治疗未破裂前循环动脉瘤的微型翼点入路

【Ref: Caplan JM, et al. Neurosurgery. 2014Jun;10 Suppl 2:200-6; discussion 206-7.】

翼点入路是广泛应用于颅内前循环动脉瘤夹闭的经典入路。但该入路存在缺点，包括术后颞肌萎缩和面神经额支的损伤。美国马里兰州Johns Hopkins大学医学院的Justin M. Caplan等改良标准翼点入路，采用较小的切口及小骨窗获得与标准翼点入路相似的手术通道，避免上述手术并发症。改良的翼点入路称为微型翼点入路。(MPT)研究结果发表在2014年6月的《Neurosurgery》。

手术患者经严格的筛选，入选标准包括：1中动脉动脉瘤、后交通动脉动脉瘤和眼动脉旁动脉瘤；2未破裂动脉瘤；3排除瘤内血栓形成的动脉瘤（图1、2）。MPT入路的主要改良点如下：1体位：与标准翼点入路类似，将患者手术侧肩部垫高；根据动脉瘤位置调整头位，使需暴露的术野位于最高点；2切口起自颧弓根部上方1cm至颞线内侧1cm处，紧贴发际线后方；3头皮和颞肌一起剥离形成肌皮瓣；严格止血而不使用头皮夹；4选择额骨颧突下方和切口下极两处钻孔；5充分牵开皮瓣，尽量扩大骨窗，其边缘超出切口的边界，以增加手术空间。

图1. MPT入路手术示意图，显示皮肤切口、骨窗和动脉瘤暴露范围。Skin incision，头皮切口；Optic n.，视神经；Initial bur holes，钻孔；Inf. & sup. temporal lines，颞下线及颞上线；Post communicating a.，后交通动脉；Middle cerebral a.，大脑中动脉；Ophthalmic a.，眼动脉。

图2. MPT的入路通道。Surgical corridor via MPT approach，微型翼点入路所获得的手术通道；Ant. Cerebral a.，大脑前动脉；Post. Cerebral a.，大脑后动脉；Ant. choroidal a.，脉络膜前动脉；M2 branches (Sylvian fissure middle cerebral a.)，位于外侧裂的大脑中动脉M2分支。

共纳入72例患者，施行74次MPT开颅手术，处理82个动脉瘤。患者中，女性占76%，年龄24～87岁，平均56岁。74次手术中，67次处理单个动脉瘤，6次处理2个动脉瘤，1次处理3个动脉瘤。其中，夹闭69个动脉瘤（84.2%），包裹11个动脉瘤（13.4%），2个眼动脉旁动脉瘤（2.4%）位于硬膜外。82个动脉瘤中，36个（44%）中动脉动脉瘤，22个（27%）后交通动脉动脉瘤，22个（27%）眼动脉旁区动脉瘤；此外，有1个脉络膜前动脉动脉瘤和1个颈内动脉背侧动脉瘤。动脉瘤体积1～14mm，平均5.45mm。住院日2～20天，平均3.96天。术后随访5-1618天，平均421天。

2例术后切口感染行切开引流术。71例（96%）颞肌未萎缩或轻度萎缩。10例住院期间出现并发症：6例眼动脉旁动脉瘤患者视神经功能障碍；1例多发中动脉动脉瘤中动脉区脑梗死；1例术后出现硬膜外血肿；1例既往接受过颈内动脉内膜剥脱术患者出现对侧脑梗死，给予抗凝治疗后，并发硬膜下血肿；1例癫痫发作；1例一过性动眼神经麻痹。4例患者出院后发生手术晚期并发症：2例术后感染，再次手术；2例术后癫痫发作。

该研究表明，MPT入路治疗未破裂前循环动脉瘤，具有以下优点：提供类似标准翼点入路的手术通道，手术切口小，颞肌损伤小，对容貌影响小，切口不适症状轻，术后恢复快，未增加不良事件的发生率。因此，处理中动脉和床突上、颈内动脉分叉近端的未破裂动脉瘤时，MPT可以安全有效地替代标准翼点入路。

（浙江大学附属第二医院泽铭编译，常熟市第一人民医院刘创宏审校，复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）

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